Kérelmező neve: ………………………………………………………………………………
Születési neve : .……………………….………………………………………………………..
Anyja neve: …………………………………………. Családi állapota:……………………..
Születési helye: …………………………………. Ideje: ………..év……..…….hó……….nap
TAJ száma: □□□ □□□ □□□
Telefonszám/elérhetőség (kitöltése önkéntes): …………………………
Lakóhelye: …………………. (ir. szám) …………………………………..… (település), ...…..….........…………………………………. út/utca/tér/köz …..…… szám
Tartózkodási helye: …………………. (ir. szám) …………………………………..… (település), ...…..….........…………………………………. út/utca/tér/köz …..…… szám
Milyen minőségben lakik ezen a címen: tulajdonos, főbérlő, családtag, haszonélvező, egyéb: ……………………....
tartózkodási helyemen tartózkodom.
Az önkormányzati segélyt
eseti segélyként
haláleset miatt
gyermekneveléssel kapcsolatos kiadások miatt kérem megállapítani.
Kérelem indokolása (KÖTELEZŐ KITÖLTENI!):
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………….....................................................................................
………………………………………………………………………………………………….........
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………….....................................................................................
………………………………………………………………………………………………….........
Kérelmezővel együtt élő közeli hozzátartozók adatai:
|
Név |
Születési hely, idő |
Anyja neve |
Rokoni kapcsolat |
TAJ szám |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozók jövedelme(i):
A jövedelem típusa |
A kérelmező jövedelme |
Házastárs (élettárs) jövedelme |
Gyermek jövedelme |
|
Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó nettó jövedelem és táppénz |
|
|
|
|
Vállalkozásból származó nettó jövedelem |
|
|
|
|
A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) |
|
|
|
|
Önkormányzat, járási hivatal és állami foglalkoztatási szerv által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (álláskeresési ellátás, aktív korúak ellátása stb.) |
|
|
|
|
Nyugdíj, nyugdíjszerű ellátás |
|
|
|
|
Egyéb nettó jövedelem (alkalmi munka) |
|
|
|
Összes nettó jövedelem |
|
|
|
A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozói összjövedelme: ………………………Ft
Egy főre jutó jövedelem a kérelem benyújtását megelőző hónapban: …………………….. Ft
Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy gyermekemet/gyermekeimet egyedülállóként nevelem.
Házastársamtól/élettársamtól ……….……….. óta különélek.
Gyermekem/gyermekeim után havi ……………………... Ft, gyerektartásdíjat kapok/ nem kapok.
Igazolás gyógyszersegélyhez
Alulírott igazolom, hogy ………………………………………………. (jogosult neve) részére ……………………………………………. elnevezésű gyógyszer került felírásra. A gyógyszer ára: …………………….Ft. A jogosult közgyógyellátási igazolvánnyal rendelkezik/nem rendelkezik.
………………………………………..
aláírás, bélyegző
Tudomásul veszem, hogy a 2004. évi CLX. törvény 51.§ (5) bekezdésben foglaltak szerint az ügyfél, vagy képviselője, aki rosszhiszeműen az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, eljárási bírsággal sújtható.
Kelt: ………………………….., ……… év …………. hó ……… nap
…………………………………………
kérelmező aláírása