Önkormányzati segély, kitölthető űrlap.
Írta: szanthoandrea - Dátum: 2014.02.05. 11:14

 

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM

 

Kérelmező neve: ………………………………………………………………………………

Születési neve : .……………………….………………………………………………………..

Anyja neve: …………………………………………. Családi állapota:……………………..

Születési helye: …………………………………. Ideje: ………..év……..…….hó……….nap

TAJ száma: □□□ □□□ □□□

Telefonszám/elérhetőség (kitöltése önkéntes): …………………………

 

Lakóhelye: …………………. (ir. szám) …………………………………..… (település), ...…..….........…………………………………. út/utca/tér/köz …..…… szám

Tartózkodási helye: …………………. (ir. szám) …………………………………..… (település), ...…..….........…………………………………. út/utca/tér/köz …..…… szám

Milyen minőségben lakik ezen a címen: tulajdonos, főbérlő, családtag, haszonélvező, egyéb: ……………………....

Kijelentem, hogy életvitelszerűen: lakóhelyemen

 tartózkodási helyemen tartózkodom.

 

Az önkormányzati segélyt

eseti segélyként

haláleset miatt

gyermekneveléssel kapcsolatos kiadások miatt kérem megállapítani.

 

Kérelem indokolása (KÖTELEZŐ KITÖLTENI!):

 

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………….....................................................................................

………………………………………………………………………………………………….........

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………….....................................................................................

………………………………………………………………………………………………….........

 

Kérelmezővel együtt élő közeli hozzátartozók adatai:

 

Név

Születési hely, idő

Anyja neve

Rokoni kapcsolat

TAJ szám

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozók jövedelme(i):

 

A jövedelem típusa

A kérelmező jövedelme

Házastárs (élettárs) jövedelme

Gyermek jövedelme

Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó nettó jövedelem és táppénz

 

 

 

Vállalkozásból származó nettó jövedelem

 

 

 

A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás)

 

 

 

Önkormányzat, járási hivatal és állami foglalkoztatási szerv által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (álláskeresési ellátás, aktív korúak ellátása stb.)

 

 

 

Nyugdíj, nyugdíjszerű ellátás

 

 

 

Egyéb nettó jövedelem (alkalmi munka)

 

 

 

Összes nettó jövedelem

 

 

 

 

A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozói összjövedelme: ………………………Ft

Egy főre jutó jövedelem a kérelem benyújtását megelőző hónapban: …………………….. Ft

 

 

Nyilatkozat különélésről és gyerektartásról

 

Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy gyermekemet/gyermekeimet egyedülállóként nevelem.

 

Házastársamtól/élettársamtól ……….……….. óta különélek.

Gyermekem/gyermekeim után havi ……………………... Ft, gyerektartásdíjat kapok/ nem kapok.

 

 

Igazolás gyógyszersegélyhez

 

Alulírott igazolom, hogy ………………………………………………. (jogosult neve) részére ……………………………………………. elnevezésű gyógyszer került felírásra. A gyógyszer ára: …………………….Ft. A jogosult közgyógyellátási igazolvánnyal rendelkezik/nem rendelkezik.

 

………………………………………..

aláírás, bélyegző

 

Tudomásul veszem, hogy a 2004. évi CLX. törvény 51.§ (5) bekezdésben foglaltak szerint az ügyfél, vagy képviselője, aki rosszhiszeműen az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, eljárási bírsággal sújtható.

 

Kelt: ………………………….., ……… év …………. hó ……… nap

 

…………………………………………

kérelmező aláírása